脊柱侧凸

脊柱侧凸是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形，国际脊柱侧凸研究学会（Scoliosis research society,SRS）对脊柱定义如下：应用Cobb 法测量站立正位X线像的脊柱侧方弯曲，如角度大于10°则为脊柱侧凸。

一、脊柱侧凸的分类：

（一）非结构性侧凸

（二）结构性脊柱侧凸

1、特发性脊柱侧凸，占整个脊柱侧凸的80%；

2、先天性脊柱侧凸；

3、神经肌肉型脊柱侧凸

4、神经纤维瘤病合并脊柱侧凸

5、间充质病变合并脊柱侧凸

6、其他原因的脊柱侧凸

二、脊柱侧凸的Cobb角测量

根据Cobb角来衡量脊柱侧凸的度数是目前最为常用的方法，其测量方法：根据X线片确立中立椎体后，于上位椎体的上缘和下位椎体的下缘各画一条关节面线，与这两条线各画一条垂直线，相交之角的度数即为曲线的Cobb角度数。

三、分型

（一）   根据发病年龄分型

特发性脊柱侧凸根据年龄可分为0~3岁的婴儿型，4~9岁的儿童型和10岁以上的青少年型。根据年龄分类的重要意义之一是可以帮助判断脊柱侧凸造成的胸廓畸形是否引起以后的心肺功能障碍。5岁以前发生的脊柱侧凸在早期常伴有心肺器质性病变和功能障碍。而5岁以后发病的侧凸在青少年期主要引起外观畸形。因此也有人把特发性脊柱侧凸分为早发型（5岁前发病）和迟发型（5岁以后发病）。

（二）   根据主侧凸的部位分型

1、  单个胸椎主侧凸

2、  胸腰椎主侧凸

3、  单个腰椎主侧凸

4、  胸腰椎双主侧凸

5、  胸椎双侧凸

6、  颈胸段主侧凸

7、  多个互补性脊柱侧凸

（三）   King分型

    King和Moe根据胸椎侧凸累及的脊柱范围和远端代偿性侧凸的功能结构状态分为I~V型。

四、脊柱侧凸对身体会有哪些病理变化：

正常脊柱只有生理性前凸和生理性后凸，而无任何侧凸，所以侧凸超过20°，则有临床意义。各种不同原因引起的脊柱侧凸各有其不同病理特点，但脊柱侧凸的基本变化则大致相同。

（一）   脊柱侧向弯曲畸形

这是脊柱侧凸的主要变化，首先出现的某一部位弯曲称为主要曲线，也即是原发曲

线。主要曲线的上下可出现相反方向的曲线，称为代偿性曲线，也称为继发性曲线或次要曲线。常见的主要曲线有颈胸曲线、胸椎曲线、胸腰曲线和腰椎曲线。主要曲线通常只有一个，但也可同时出现两个主要曲线，如双胸曲线或胸椎与腰椎双主要曲线，两曲线的大小可相似，但方向相反。不论何种曲线，在曲线的范围内的椎间隙总是凹侧变窄，凸侧变宽，尤以顶端即最凸处最宽。

（二）   脊柱的结构性变化

在早期，除一些先天性畸形外，脊椎很少会出现结构性改变。侧凸畸形在脊柱屈向

凸侧时，可以消失或减轻。随着侧凸的持续存在，主要曲线首先逐渐出现结构性变化，而侧屈活动时，畸形也不在消失。次要曲线一般不出现结构性变化，但至后期，也可出现结构性改变，使畸形变得僵硬。

脊柱的旋转畸形是结构性变化的重要方面，也是区分结构性弯曲和非结构性弯曲的主要依据之一。由于旋转，椎体转向凸侧，棘突随之偏离中线而转向凹侧，并随发展而向凹侧偏斜。在生长发育过程中，凹侧的椎体、椎弓根和椎板发育均差，椎体变成楔形，以顶端尤甚。椎弓根变短变狭，椎板变小，椎板和棘突明显倾斜，使脊椎的旋转更为严重，而旋转也使凹侧的关节突将在狭窄但厚而硬的椎板间受压，关节突也发育差，早期就可发生软骨的退行性变，日后甚至有自发性融合。

（三）   软组织变化

随着侧凸畸形的持续存在，凹侧的软组织将发生挛缩而增厚，形成影响畸形矫正的

一个重要因素。凸侧则相反，软组织被牵伸变长。这种变化以脊椎与椎间盘之间，脊椎与肋间的韧带更为明显。内在和外在的肌肉也相应地发生变化。

（四）   肋骨与胸廓畸形

由于胸椎和肋骨互相形成关节，所以当脊柱有侧凸和旋转畸形时，必然造成肋骨与

胸廓畸形。通常，凸侧的肋骨随脊柱转向后方，方向垂直，呈扇状散开，相互分离。肋骨角的角度也增加，可大于90°，使后胸壁形成一条嵴状隆起，有如老式剃须刀，故称“剃刀背畸形”，病人前屈时更为明显。凹侧的肋骨则随脊椎转向前方，方向水平位，互相挤在一起，使该侧胸壁向前凸出。这种胸廓畸形可使胸腔容量减少。畸形愈重，容量愈小。

（五）   对内脏的影响

脊柱与胸廓畸形不仅使胸腔容量变小，胸廓的活动度减少，也可使脏器变位，发育不良，其生理功能也受影响。凸侧的胸内脏器，尤其是肺将受压，发育减少，肺活量也减少，甚至发生肺不张。右心则肥大，心脏向下移位，因而造成肺高压和右心衰竭；在中年或较年轻时就可发生。此外，主动脉、食道也随之而发生变位。腹腔内脏器也可因腹腔容量小而受压，向盆腔内移位。畸形越严重，脏器及其功能的影响也越大。

（六）   对脊髓与神经根影响

由于侧凸畸形属慢性进展，所以一般不影响脊髓和神经根功能。但畸形严重时凹侧曲线顶端处的椎弓根可压迫移位的脊髓而造成瘫痪。对于严重畸形，如先天性畸形，神经纤维瘤病等均可影响神经。年龄较大的侧凸病人，可由于关节突的退行性变和边缘骨赘增生，使椎间孔变小，椎板和黄韧带增厚更可使之变小，从而压迫神经根，产生根性神经痛。通常为单侧性，站立或行走时加重，坐下或平卧可消失。直接因脊柱侧凸而压迫神经根，引起疼痛，则极少见。严重腰痛多因其它原因，很少是由于脊柱侧凸本身的直接因素。侧凸引起的椎管变形可导致椎管狭窄，产生类似椎管狭窄症所引起的间歇性跛行症状，从轻微的神经根症状，直至顽固性疼痛，以及括约肌和性功能障碍。

五、脊柱侧凸的治疗

（一）治疗目的：尽管随着第三代脊柱侧凸矫形系统的研制，节段性内固定系统如CD、USS、TSRH等相继推出，但是脊柱侧凸本身并未改变，脊柱侧凸的治疗目的不变：其目的是将畸形得到最大限度的矫正，通过矫正畸形、获得稳定、维持平衡等并使之矫正的位置上下不再继续发展。      

（二）治疗原则

   总的治疗原则为观察以及支具和手术治疗。

（三）特发性脊柱侧凸的非手术治疗：

1、操练    从理论而言，肌肉的主动操练可以增强肌力，有助于矫正功能性脊柱侧凸，但实际上，单用主动肌肉操练很难能矫正侧凸畸形或防止畸形发展。

   操练方法大致可分为：

（1）       姿势性操练

（2）       脊柱的操练

2、支架    适用的支架很多，常用的有Milwaukee支架、胸腰骶支架、Boston支架等。

3、矫形石膏    用石膏型来治疗脊柱侧凸的方法很多。应用较多的有Risser铰链石膏和局部加压石膏。

4、牵引     是矫正畸形的常用方法，常与石膏、支架或手术合并使用

（1）       对抗牵引

（2）       Cotrel牵引

（3）       晕轮牵引

5、电刺激疗法    Bobechko等在动物实验中发现，电刺激能改变椎旁肌肉中肌纤维类型的比例，即需氧型的红肌纤维增多，糖酵解型的白肌纤维减少，从而改变脊柱生长的方向。

Cobb角小于25°者应严密观察，如每年进展>5°并且Cobb角>25°，应行支具治疗。Cobb角在25~40°之间的脊柱侧凸应行支具治疗，如每年进展>5°且Cobb角>40°则需考虑手术治疗。

（四）特发性脊柱侧凸的手术治疗：

手术适应征：

1、Cobb角40°~50°的脊柱侧凸：由于侧凸弯度大于40°，进展的几率较大，因此如果患者发育未成熟，应建议其手术治疗。对于发育成熟的患者，如果侧凸发展弯度大于50°且随访发现侧凸有明显进展，也应手术治疗。

2、Cobb角大于50°时需手术治疗。

手术方式：特发性脊柱侧凸手术入路可分为前路手术和后路手术；根据手术的性质可分为终末期手术和过度性手术；根据是否进行矫形可分为原位融合和矫形内固定术。

    1、后路手术    是最常采用的手术方法。目前国内常用的手术方式有Harrington手术、Luque手术、Harrington-Luque手术和以CD为代表的三维矫形内固定手术。

    2、前路矫形手术    目前主要用于侧屈X线片显示下腰椎能良好去旋转和水平化的腰椎侧凸和胸腰椎侧凸。前路矫形术又可作为后路矫形术前的补充性手术，用于改善矫形效果或减少下腰段融合节段。主要的矫形技术为Zielke手术，用椎体螺钉和棒在凸侧脊椎上对脊柱去旋转和压缩，其他还有前路TSRH和CD等。

    3、其他类型的手术

（1）       前路松解术

（2）       前路脊柱支撑性融合术

（3）       可延长皮下置棒术

（4）       前路骨骺阻滞后路矫形术

必须指出：脊柱侧凸的矫形手术较为复杂，要求极高。尽管近年来手术器械、固定材料都有了较大的进步，但该手术仍然是脊柱外科中较大的手术。因为每个患者病情、侧凸、旋转、畸形的程度各异，故手术者必须在术前对其进行仔细严密的研究、设计。要求手术医生具有较强的责任心及高超的脊柱外科手术技能。切实做到术前充分的准备、术中熟练而规范的操作、术后正确的处理和精心的护理是保证矫形手术疗效的关键。